«No es cierto que la gestión sanitaria privada sea mejor que la pública»

-En la búsqueda de fórmulas que garanticen la viabilidad del sistema sanitario público, usted apuesta por construir una atención primaria más resolutiva. ¿Cómo?

-Hay que hacer dos movimientos, que es lo que hemos hecho en el País Vasco en la legislatura pasada. Por un lado, desarrollar la medicina no presencial, es decir, determinar qué es lo que puede hacerse en casa y controlar a distancia con algunos «gadgets», partiendo de un concepto probado clínicamente: que la mayor parte de los enfermos crónicos se descompensan despacio, y por lo tanto sus organismos van diciendo cosas en casa bastante antes de que se compliquen y aparezcan en urgencias.

-La propia casa es el mejor hospital.

-La clave estriba en ver si el domicilio puede convertirse en centro de cuidados, o por lo menos en centro de información sobre qué cuidados necesita uno. Enviar esa información al hospital y a la atención primaria, donde hay unas personas vigilando que el diabético, el hipertenso, el enfermo renal, etcétera, siguen estando bien. La idea es asegurar que se puede enviar profesionales sanitarios a esos domicilios antes de que el paciente se descompense y requiera hospitalización. Esto es posible hacerlo tecnológicamente, pero el problema es que el sistema sanitario no está en esta clave, sino en clave de rescate, en clave pasiva. El modelo actual es como reparar un coche cuando ya tiene varias averías, en lugar de intervenir antes. Por otro lado, es necesario dar un mayor margen de actuación a los profesionales de primaria, y facilitar su conexión con la especializada. Se trata, por ejemplo, de propiciar que los médicos de los centros de salud puedan estar en contacto dos horas diarias con los de especializada para plantearles situaciones de pacientes y pedir su parecer.

-¿Habla usted de hacer una inversión en atención primaria que, a la larga, produciría un ahorro global?

-En la parte diagnóstica sí, una inversión tecnológica que reduzca el volumen de enfermos que han de ser enviados a las consultas externas de los hospitales. Y luego es posible descentralizar los procesos de rehabilitación bastante más de lo que lo están actualmente. Sigue habiendo muchos procesos de rehabilitación que se hacen en un centro hospitalario complejo, que está lejos, y que podrían hacer cerca, en un centro de salud. Y eso no requiere una gran inversión.

-¿Cuál es la clave?

-La cuestión es ver en qué ámbitos la atención primaria puede tener un mayor protagonismo y descargar en parte el trabajo de los hospitales. Pero eso exige estar en clave proactiva y no clave pasiva, y hablo tanto del sistema como de los propios pacientes. También es necesario desarrollar más ampliamente la hospitalización a domicilio posterior al alta. Los estudios indican que es rentable. Es otra forma de estar en contacto continuo con el paciente. Lo que uno quiere es no crear barreras, porque eso provoca una mayor pasividad del paciente, que va a terminar en urgencias y el 50 por ciento va a ser ingresado, lo cual es más caro que intervenir antes.

-¿Prevé un colapso a corto o medio plazo de la sanidad pública española si no se adoptan medidas de reforma?

-No, porque el Sistema Nacional de Salud (SNS) ha sido muy eficiente y muy eficaz. Tenemos una de las mayores longevidades del mundo, una mortalidad infantil envidiable, un sistema de salud que, en general, se mueve con un 8 por ciento del producto interior bruto (PIB), sumando el sector público y el privado... Es un sistema eficaz donde los hubiera, igual o más que otros modelos europeos, que están en el 10 o el 12 por ciento del PIB. La historia del SNS es la historia del mayor éxito de gestión pública en la historia española.

-¿No cree que existe un problema grave en la capacidad de resolución de la patología intermedia?

-Sí, pero eso se debe a que, por el momento, están absolutamente fragmentadas la atención primaria y la hospitalaria. Si uno no tiene a los profesionales conectados con sistemas de información se duplican -es un dato conocido- el 20 por ciento de las pruebas. Lo lógico es invertir para conectar a la primaria con los hospitales y así evitar que se dupliquen esas radiografías, esas pruebas de laboratorio, etcétera... Al evitar esa duplicación, se acortan las listas de espera y se garantiza mayor seguridad clínica. Estamos otra vez en el terreno de intentar integrar la trayectoria del paciente de una forma más acorde con el siglo XXI, y no seguir gestionando a ese paciente con un modelo en el que cada estructura está separada y vuelve a repetir lo que ya se le había hecho. No sólo es que sea más caro, es que se repiten un montón de cosas. No están conectadas. El país se ha dedicado mucho más a hacer nuevos ladrillos que a conectar los ladrillos existentes, y esto es más importante a partir de ahora.

-¿Le parece preocupante que en España haya 17 sistemas sanitarios autonómicos que son distintos en prestaciones, en estructura, en modelo retributivo...?

-Me preocupa mucho más que no exista un proceso y un sistema en España que consiga llevar rápidamente el conocimiento de un sitio a otro. Es decir, intentar uniformar un país como España en prestaciones es bastante lógico e igualitario; pero, dicho esto, en las demás cosas, por ejemplo en cómo se gestionan los pacientes, en nuevos modelos de incentivos, en nuevas formas organizativas, lo que es necesario es probar cosas en distintas partes de España y asegurar que, después de una evaluación, ese conocimiento se transmita rápidamente al resto de España. Eso es lo que ocurre en otros países descentralizados. La línea seguida actual por el Ministerio nacional conseguirá algunos ahorros, pero no afectará el fondo de la cuestión. Esos recortes son una venda artificial: el sistema sigue sangrando por dentro. Para que no se siga creando deuda es necesario entrar a cambios estructurales como los mencionados, especialmente conseguir la corresponsabilización de los usuarios, la integración de niveles asistenciales, la activación de la medicina no presencial y la monitorización a distancia. Es decir, una medicina más proactiva que reactiva. Una política de recortes o de privatización no consigue ese cambio de reactivo a proactivo: son sólo parches. Creo que estamos equivocándonos en el modelo de funcionamiento de un país descentralizado.

-¿Debería el Ministerio de Sanidad asumir un papel distinto, de mayor liderazgo, del que está desarrollando en los últimos años?

-Tiene un papel regulatorio básico en recursos humanos, etcétera, pero le falta esta vertiente que sería una especie de pequeña Organización Mundial de la Salud (OMS) en la que hubiera un grupo de personas que está a la escucha, que tiene muy buenas conexiones con todo el país en cuestiones técnicas, y que anda diseminando información muy rápidamente. Eso legitimaría muchísimo más a un Ministerio de Sanidad que un Ministerio que esté trabajando todo en clave de uniformidad. En esa uniformidad se pierde la riqueza del conocimiento y de la innovación de un país que tiene muchas respuestas pero que, en el momento actual, no las comparte bien.

-¿Cómo se ha aplicado en el País Vasco la ampliación de la jornada en el ámbito sanitario? En Asturias, casi arde el sistema.

-No se ha aplicado en el sentido directo, aunque hay algunos lugares en los que se han hecho experiencias piloto. Entendimos que debían abrirse unos procesos de diálogo con los profesionales, y no sólo con su base sindical. Los profesionales han ido dándose cuenta de que hay que hacer un cambio, de que se ha acabado el modelo anterior, pero en gran parte del país no se está poniendo encima de la mesa un modelo alternativo. Creo que en España falta proponer una visión nueva, un relato que estimule ese cambio. En Escocia es la calidad; en Euskadi, ese modelo de atención a los enfermos crónicos. Parece que ese modelo alternativo va en una dirección interesante, sirve de marco para que los profesionales vayan tomando conciencia de lo que debe ser su sueldo, su tiempo, su trabajo. Es lógico pensar que hay que ir en la dirección de las 37,5 horas. Pero hay que ir con los médicos y viendo qué es lo que ellos proponen y sabiendo por qué se hacen las cosas; no sólo por razones de sostenibilidad, sino porque queremos reconfigurar el sistema e ir en otra dirección.

-¿No ha habido conflictividad?

-No, ha habido paz social a lo largo de toda la legislatura y creo que le he pasado a mi sucesor un departamento pacificado, con listas de espera muy aceptables, sin facturas en los cajones y con un nuevo modelo de futuro... Imagino que en parte cuestión de suerte, y en parte de gestión.

-Usted ha sido elegido miembro del equipo asesor del Gobierno de Barack Obama para diseñar la reforma sanitaria de Estados Unidos. ¿Cuál es su perspectiva?

-No voy a estar trabajando directamente con la Administración americana, sino haciendo lo que hice hace 16 años con la reforma Clinton, cuando me invitaron a participar en una batería de reuniones con otros expertos europeos para aportar nuestra perspectiva. La reforma americana supone que todos los ciudadanos del país han de estar cubiertos con un tipo de seguro. Hasta ahora, eso no era obligatorio. Esto quiere decir que hay que dotar de un seguro a unos 44 millones de ciudadanos, casi como toda España. Y hacerlo en un sistema de salud que es caro. Ese proyecto exige diseñar el modelo asistencial que se les va a ofrecer, que va a girar alrededor, obviamente, de la cuestión de los crónicos, la atención domiciliaria, cómo se mejora la atención primaria, cómo se evitan las hospitalizaciones y las visitas a urgencias innecesarias... De ahí el interés de lo que estamos haciendo en Europa.

-¿Hay que pensar en un modelo similar al que tenemos en España?

-No, va a ser muy diferente, porque van a ser seguros privados y proveedores privados, con financiación pública en algunos casos. Aunque el sistema es diferente, la línea maestra que deberán seguir será parecida, con los cambios mencionados antes, ya que predominará una demanda creciente debido a los crónicos. Es hora de dedicarse a «integrar ladrillos» como se está haciendo en Escocia, Dinamarca, Gales y el País Vasco, y no construir nuevos ladrillos. Me explico: cuando el pagador sea público, y obliga indirectamente al pagador privado -o sea, los seguros-, a todos sus proveedores se les está diciendo que no pueden seguir trabajando de forma independiente; que tienen que integrar la primaria y la hospitalaria; que tienen que atender a sus clientes mejor en casa... En ese sentido, en Europa vamos más adelantados, pero hay organizaciones americanas que van muy adelantadas. Salvando esas diferencias entre privados y públicos, el sistema americano va a empezar a parecerse un poquito más al de aquí, sobre todo al nivel de la provisión de los servicios locales que tenemos que poner en marcha.

-La gran tarea pendiente es de coordinación entre proveedores privados.

-Eso es. Se trata de organizaciones que se hacen responsables de los cuidados de la población que tienen asignada. A esas organizaciones no va a bastarles un hospital, sino que van a tener que ser integradoras, muy colaborativas, entre primaria, hospitalaria y servicios sociales. El movimiento general va en la misma dirección.

-Si la reforma Obama sale bien, ¿puede terminar siendo un modelo para España?

-En muchos sitios de España ya se está trabajando en esa dirección. De ahí que sea interesante que empiecen a colaborar los dos lados del Atlántico. Eso exige asegurar que el conocimiento se mueva rápidamente a ambos lados y podamos avanzar todos en la misma dirección. Ya es evidente que no podemos seguir con el modelo fragmentado actual, donde el paciente no tiene una trayectoria limpia de la A a la Z, y en esa fragmentación se pierde mucho dinero.

-¿Cuál es coste aproximado de la reforma Obama?

-Los que la critican, los republicanos, dicen que va a ser absolutamente prohibitiva; el Partido Demócrata dice que no, que las organizaciones integradas de carácter local que ya están funcionando tienen un modelo muy sostenible y que lo único que falta es aplicarlo de forma generalizada. Eso va a exigir miles de horas de trabajo, muchos años... En estos momentos, los americanos dedican a sanidad un 17 por ciento del PIB, más del doble que España. Ellos saben que no sólo tienen un problema sanitario, sino también un problema económico. En España, la sanidad ha estado en muchos sitios infrafinanciada, pero eso no quiere decir que con el aumento de dinero haya que seguir haciendo lo mismo. La clave es hacer cosas diferentes. En el País Vasco, todos los nuevos recursos de los tres últimos años, que no han sido mucho, los hemos dedicado a la reforma de crónicos. Ha sido, en general, dinero ahorrado en otras partidas.

-¿Qué juicio le merece la reforma sanitaria aplicada en la Comunidad de Madrid?

-El debate público versus privado es, en parte, artificial. Si se empieza a privatizar la gestión de todos los hospitales y centros de salud no me parece que nos acerquemos al modelo del que hemos estado hablando. Simplemente pretende sacar mejores resultados de cada pieza fragmentada sobre el falso supuesto de que la gestión privada obtiene mejores resultados porque es más resolutiva. Este concepto es falso, tiene algo de mito. No es cierto que la gestión sanitaria privada sea mejor que la pública. Si fuera cierto, en España el gasto sanitario no estaría en un 8 por ciento del PIB. Lo que se da en España es absolutamente espectacular, tanto en cantidad como en cantidad, con unos resultados muy buenos. Yo no diría que hay que alejarse de ese modelo. Si está funcionando bien, lo que hay que hacer es reforzarlo. Y si una comunidad autónoma está convencida de que la gestión privada es mejor que la pública, que lo pruebe. Tenemos que alejarnos de un debate ideológico, que da más calor que luz, y probarlo en un sitio, y ver qué sale. Lo que no vale es hacer las cosas, no evaluar y luego generalizar. Hay gente que dice que ya se han evaluado diversos modelos privados en España, pero lo cierto es que no han sido un enorme revulsivo en los lugares en los que se han hecho. Entonces, ¿por qué copiarlos?