Uso y abuso de los servicios de urgencias pediátricas

Según datos de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas, las consultas infantiles en los servicios de atención urgente se han incrementado un 54 por ciento en el último decenio. Cuatro de cada diez niños en edad pediátrica han acudido a los mismos al menos una vez en el último año, y uno de cada veinte al menos tres; la mayoría (más del 90 por ciento) sin consulta previa a su pediatra y una gran parte (dos tercios) por procesos leves y autolimitados. Casi la totalidad no precisaron pruebas complementarias y no tendrían que haber recibido tratamiento inmediato; y el 94 por ciento fueron dados de alta en primera instancia. Además, según diferentes estudios, los motivos de consulta declarados (urgencias sentidas) encubren frecuentemente la verdadera demanda por parte de la familia (demanda latente), que puede ser por problemas familiares, laborales o sociales ocultos y que no resuelve esa consulta "inaplazable" y sin la relación privilegiada que ofrece el pediatra general.

¿Cuáles son las causas que explican esa situación? El análisis es complejo, pero sabemos algunas cosas. En primer lugar, los usuarios sienten que esa asistencia, además de instantánea, es gratuita, segura y altamente resolutiva. Los profesionales sanitarios perciben como factores favorecedores de ese mal uso de nuestros servicios de urgencias la facilidad de acceso, la falta de información y de educación sanitaria y la cultura de la inmediatez, tan extendida en todos los ámbitos de la sociedad.

Desde el punto de vista médico, el acudir al hospital de forma desordenada y sin demora estaría justificado por la gravedad (riesgo para la vida o posibilidad de instauración de complicaciones); por la vulnerabilidad (condiciones individuales que aquejan al niño, constitucionales o adquiridas), y por la trascendencia económica, social o epidemiológica que pueda proyectar el supuesto problema de salud. Desde Alma-Ata, y con la implantación de la llamada "medicina centrada en el paciente", la urgencia se define por la vivencia de necesidad de atención por parte del sujeto o su familia, lo que ha generado algunos problemas en cuanto a la función del sistema sanitario en general, y de la atención urgente en particular.

Las consecuencias indeseables y más relevantes de estas disfunciones son el menoscabo de la equidad, ya que hace que no se dedique un esfuerzo mayor a quien más lo necesita: si atendemos 30 niños por todo tipo de preocupaciones, destinaremos a cada uno la mitad de tiempo que si tenemos que atender a 15; y el tiempo para alguno de esos 30 puede ser crucial. Además, no podemos obviar la falta de seguridad para el paciente cuando entra en un circuito asistencial de mayor riesgo, con pruebas y procedimientos terapéuticos en ocasiones ineficientes: si nos fijamos en los datos del Proyecto ENEAS, el 8,4 por ciento de los niños que han recibido atención en urgencias sufren un evento adverso, lo que incrementa significativamente la duración de las estancias hospitalarias y la frecuencia de reingresos.

Junto a todo esto, debemos citar la sobrecarga dineraria que supone el acto médico: la valoración del mismo problema, sin incluir técnicas auxiliares, cuesta casi tres veces más que en el primer nivel. Pero con ser este un factor del coste importante, no es el único ni el mayor: lo es el sobredimensionamiento de los servicios, ampliados continuamente en espacio, medios y personal sin impedir la masificación; y el desgaste del personal sanitario, factor patógeno para quienes dan y quienes reciben los servicios. La medicina mala o inoportuna, se suele decir, es más cara, más arriesgada y resuelve menos problemas.

Ante esto, ¿qué podemos hacer? Primero, identificar y delimitar los condicionantes de estos inconvenientes. Por ejemplo, sabemos que las urgencias hospitalarias provocan más demanda urgente; quienes se preparan para asistir al niño grave tendrían que evitar intervenciones improcedentes e inútiles; no debieran iniciar tratamientos que se puedan demorar y han de fomentar la relación de confianza con el pediatra general, rehuyendo mensajes diferentes y contradictorios; deberían reducir los seguimientos hospitalarios innecesarios en sus consultas externas. Por otro lado, desde atención primaria se suele hablar de cambios organizativos y de mentalidad en el hospital, pero hay dos medidas que debiéramos impulsar: los puntos de atención continuada infantil extrahospitalaria en las grandes ciudades y el ser más activos en las prácticas de educación para la salud probadas eficaces, que son labor de todos, pero en las que pediatras y enfermeras de pediatría debemos asumir la principal responsabilidad.

Las obligaciones de nuestra Administración son también claras: instruir a la población respecto a los cometidos de la medicina, de nuestro servicio de salud y sobre los inconvenientes de su consumo inadecuado; coordinar la asistencia; implantar un sistema actualizado de "triage" y protocolización; facilitar una formación de los profesionales de calidad –acreditada–, evaluada, reconocida, en horario de trabajo y mantenida en el tiempo. Por último, coordinar todas las áreas y niveles definiendo procedimientos de control y formulando líneas de mejora para avanzar mediante la propuesta de nuevos objetivos.

La finalidad de todos tendrá que ser resolver las preocupaciones y los problemas de salud de la población, prevenir lo fácilmente evitable, no hacer aquello que es inadecuado o innecesario y además comporta riesgo. Esto recibe el nombre de prevención cuaternaria. Pero la prevención en un modelo asistencial arrollado por la demanda desmedida está desaparecida en combate. El hospital es el lugar natural de atención del niño grave, y a los profesionales de primaria nos corresponde actuar como un filtro de los niños que llenan sus salas de espera. Sólo acudir previamente a un centro de salud haría que el paciente que llegue al hospital sea aquel que lo necesite por estar seriamente enfermo.

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